Mnohočetný myelom je geneticky komplexní a heterogenní maligní onemocnění, které zatím neumíme vyléčit. Strategie léčby mnohočetného myelomu v České republice (ČR) se řídí klinickými doporučeními (guidelines), která jsou pravidelně vydávána Českou myelomovou skupinou (CMG).
Jejich zatím poslední aktualizace proběhla na sklonku roku 2023. Tato doporučení samozřejmě vycházejí z aktuálně dostupných doporučení mezinárodních. Existence společných doporučení má nepostradatelný význam pro argumentaci v rámci jednání zástupců CMG s regulatorními orgány při schvalování úhrady nových léčebných postupů u mnohočetného myelomu v ČR. Nicméně je logické, že schvalovací řízení pro použití nových léků musí vycházet i z ekonomické situace našeho zdravotnictví.
Klinické studie tak představují dobrou možnost, jak dosáhnout na lék/léčebný režim, který není v naší zemi v aktuální okamžik dostupný (tedy nemá stanovenu úhradu ze zdravotního pojištění). Já svým pacientům vždy doporučuji, aby neodmítali možnost vstoupit do studie, která se jim nabízí, pokud si nejdřív nezjistí, jak studie probíhá a co jim může přinést. Aby tedy nejdříve zvážili všechny okolnosti. Samozřejmě se mohou objevit studie na bázi experimentu (i ty si někdy mohou najít své zájemce), existuje však daleko větší pravděpodobnost, že studie přinese lepší léčebné výsledky než léčba dosud používaná.
Důležitým faktorem pro rozhodování je znalost toho, jak je celá studie nastavena (jaký je její design). V současné době jsou klinické studie postaveny tak, že pacienty léčí až do jejich progrese. My si ovšem stále více uvědomujeme, že výhodnější by mohlo být léčit pacienty jen po určitou omezenou dobu. Režimy, které v tento okamžik máme k dispozici, jsou opravdu vysoce účinné a pokud bychom je mohli používat podle svého uvážení, potom by scénář léčby vypadal následovně. V první linii léčby bychom použili režim DaraRd, a mohli tak u mnohých pacientů dosáhnout mediánu doby do progrese 60 měsíců. Ve druhé linii léčby bychom použili pomalidomid s karfilzomibem (medián přežití 36 měsíců) a ve třetí linii léčby jakýkoliv dostupný lék, který by zaručil medián přežití 24 měsíců. Tím bychom se velmi efektivně dostali na zaručenou dobu přežití 10 let. Jde samozřejmě o modelovou situaci se statisticky stanovenými hodnotami jednotlivých mediánů, které se mohou v praktickém životě měnit. Jak ve smyslu více než 10 let přežití, tak ale i méně.
Ještě lepším modelovým příkladem by mohl být jeden z nejúčinnějších režimů současnosti, Dara-KRd (daratumumab, karfilzomib, lenalidomid a dexamethason). Pokud bychom mohli tento režim používat už před transplantací, dalo by se uvažovat o vyléčení 30 % nemocných v rámci primoléčby. Bohužel tento režim je zatím u nás nedostupný. Jedinou možnost tak nabízejí právě klinické studie. Mě asi nejvíce v poslední době zaujal design studie Midas. Ta sice v ČR neprobíhá, ale splňuje podle mne představu, jak léčit myelom v budoucnosti. Tato studie je ojedinělá ze dvou důvodů. Za prvé nabízí možnost léčby režimem velmi podobným tomu, který jsem zmínil (Dara-KRd), s tím rozdílem, že daratumumab je nahrazen isatuximabem. Za druhé jsou pacienti ve studii sledováni podle hloubky dosažené léčebné odpovědi (podle hodnot minimální reziduální choroby – MRD) a parametrem určení je hranice 10-5. Podle tohoto parametru se pak nastavuje další intenzita léčby. Jde o aktuální studii a je velkou nadějí pro pacienty, kteří jsou do ní zařazeni.
Středem našeho zájmu se proto v současné době stává MRD negativita (tedy nepřítomnost myelomových buněk v kostní dřeni – minimální reziduální choroba, tzv. zbytková nemoc). Zásadním způsobem se propisuje i do našich aktualizovaných doporučení. Naší snahou je léčbou maximálně potlačit myelomové buňky, aby ideálně nebyly dostupnými metodami prokazatelné. V současné době jsme schopni detekovat jednu nádorovou buňku v milionu buněk zdravých (jednoduše řečeno, na této úrovni jsme schopni zjistit, zda v dřeni myelomové buňky jsou, nebo nejsou). To je před několika málo lety nepředstavitelný stav a nyní jej lze nejmodernějšími léčebnými postupy dosáhnout až u 50 % nemocných. Zároveň tím dostáváme potvrzení o výrazně zvýšené účinnosti léčby.
Momentálně se v ČR u nemocných starších 70 let uvádí medián přežití 5 let. U mladších pacientů, kteří mohou podstoupit transplantaci kmenových buněk, medián dosahuje 8 let. Tyto hodnoty je potřeba vnímat jen jako statistické vyjádření, které je individuálně závislé. Ideální by bylo, pokud bychom mohli jako základní ukazatel při řízení léčby používat hladiny MRD. To by nám pomohlo k přesnějšímu vyhodnocení a následnému rozhodnutí o možném okamžiku ukončení léčby. Léčba do progrese totiž velmi vyčerpává možnosti kostní dřeně absolvovat další linie léčby. Nejsložitější je pro nás dnes situace u pacientů, kteří už využili všechny možnosti moderní terapie a běžně dostupná léčba je u nich neúčinná.
Léčebné výsledky by se však jednoznačně zlepšily, pokud bychom nejúčinnější léky prosadili do prvních fází léčby, ideálně do první linie. K těm nejúčinnějším lékům současnosti nepochybně patří imunoterapie (bispecifické protilátky a CAR-T léčba). Tyto léky se vážou cíleně na povrch nádorových buněk a současně dokáží aktivovat imunitní systém organismu, který nádorové buňky následně zlikviduje. Podle současných regulací je tato léčba hrazena pojišťovnou pouze u vysoce předléčených pacientů (např. teklistamab až ve čtvrté léčebné linii). Naprosto ideální stav by byl, pokud bychom tyto léky mohli používat již v prvních fázích léčby. Zde je však zatím překážkou jejich vysoká cena, a proto je aktuálně jedinou cestou, jak se k této léčbě může pacient dostat, je jeho účast v některé z klinických studií.
Rozhodně je možné konstatovat, že v rámci Evropy i světa dnes požíváme v ČR srovnatelné postupy, a to i díky dobré dostupnosti klinických studií. Nicméně stále existují okamžiky v léčbě a také určitá skupina pacientů, u kterých bychom potřebovali mít výběr léčebných postupů větší. Tím by se také zlepšily možnosti individuálního zacílení léčby s ohledem na další přidružená onemocnění, její možné nežádoucí účinky, a především s ohledem na použití léků v přechozích liniích léčby. Je pochopitelné, že nemůže být schváleno a proplaceno úplně všechno, proto se snažíme o co nejlepší identifikaci aktuálních priorit (unmet needs = nenaplněné potřeby). Následně je nutné o těchto potřebách, a to i s pomocí našich guidelines, přesvědčit regulatorní orgány, jak by se měly naše aktuální léčebné postupy změnit. Pokud se nám to bude i nadále dařit tak jako dosud, pak bychom snad mohli v případě použití vysoce účinných režimů již v prvních liniích léčby už brzy dosáhnout hranice 30 % vyléčených pacientů s mnohočetným myelomem.
Na webových stránkách projektu CRAB, si můžete pohlédnout další zajímavé články www.projektcrab.cz.
prof. MUDr. Vladimír Maisnar, Ph.D., MBA
Foto: Shutterstock
